Référence physiothérapeutique

Nom du patient :
Numéro de tél. :
Médecin référent :
Diagnostic médical :
Demande de suivi pour :

Demande de suivi pour physiothérapie

Atteintes pelvi-rachidiennes / physiothérapie orthopédique périnatale
Faiblesse de la sangle abdominale / diastase abdominale
Demande de suivi pour rééducation périnéale

Incontinence urinaireIncontinence fécaleFaiblesse du plancher pelvienDouleurs vaginalesHypertonie vaginale / analeÉnurésie
AnismeHyperactivité vésicaleDyssynergie / pseudo dyssynergie VSProlapsus pelvienEncoprésie
Suivi de grossesse en physiothérapie
Pessaire (évaluation, pose et suivi)
Troubles de constipation
Atteinte neurologique
Demande de suivi en massothérapie

Massothérapie
Demande de suivi en pédiatrie

Retard de développementTorticolisPlagiocéphalieTrouble de la marcheAtteinte/blessure neurologiqueAtteinte/blessure musculo-squelettiqueDyspraxie
Demande de suivi spécifique à l’homme

Maladie de PeyronieDysfonction érectile, enseignement des injections intra-caverneusesSyndrome prostatique douloureux chroniqueEnseignement pré-post prostatectomie
Particularités à l’évaluation et résultats d'examens :

Merci de diriger ce (cette) patient(e) vers la clinique Cigonia.
Date :
Signature :

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