Demande de suivi pour :
FemmeHommeEnfant
Demande de suivi pour physiothérapie :
Atteintes pelvi-rachidiennes / physiothérapie orthopédique périnataleFaiblesse de la sangle abdominale / diastase abdominale
Demande de suivi en massothérapie :
Massothérapie
Demande de suivi pour rééducation périnéale :
Incontinence urinaireIncontinence fécaleFaiblesse du plancher pelvienDouleurs vaginalesHypertonie vaginale / analeÉnurésieAnismeHyperactivité vésicaleDyssynergie / pseudo dyssynergie VSProlapsus pelvienEncoprésieSuivi de grossesse en physiothérapiePessaire (évaluation, pose et suivi)Troubles de constipationAtteinte neurologique
Demande de suivi en pédiatrie :
Retard de développementTorticolisPlagiocéphalieTrouble de la marcheAtteinte/blessure neurologiqueAtteinte/blessure musculosquelettiqueDyspraxie
Demande de suivi spécifique à l’homme :
Maladie de LapeyronieDysfonction érectile, enseignement des injections intra-caverneusesSyndrome prostatique douloureux chroniqueEnseignement pré-post prostatectomie
Particularités à l’évaluation et résultats d'examens :
Merci de diriger ce (cette) patient(e) vers la clinique Cigonia.
Date :
Signature :
