Demande de suivi pour :

FemmeHommeEnfant

 

Demande de suivi pour physiothérapie :

Atteintes pelvi-rachidiennes / physiothérapie orthopédique périnataleFaiblesse de la sangle abdominale / diastase abdominale

Demande de suivi en massothérapie :

Massothérapie

 

Demande de suivi pour rééducation périnéale :

Incontinence urinaireIncontinence fécaleFaiblesse du plancher pelvienDouleurs vaginalesHypertonie vaginale / analeÉnurésieAnismeHyperactivité vésicaleDyssynergie / pseudo dyssynergie VSProlapsus pelvienEncoprésieSuivi de grossesse en physiothérapiePessaire (évaluation, pose et suivi)Troubles de constipationAtteinte neurologique

 

Demande de suivi en pédiatrie :

Retard de développementTorticolisPlagiocéphalieTrouble de la marcheAtteinte/blessure neurologiqueAtteinte/blessure musculosquelettiqueDyspraxie

Demande de suivi spécifique à l’homme :

Maladie de LapeyronieDysfonction érectile, enseignement des injections intra-caverneusesSyndrome prostatique douloureux chroniqueEnseignement pré-post prostatectomie

 

Particularités à l’évaluation et résultats d'examens :

 

Merci de diriger ce (cette) patient(e) vers la clinique Cigonia.

 

Date :

Signature :