Demande de suivi pour :

    FemmeHommeEnfant

     

    Demande de suivi pour physiothérapie :

    Atteintes pelvi-rachidiennes / physiothérapie orthopédique périnataleFaiblesse de la sangle abdominale / diastase abdominale

    Demande de suivi en massothérapie :

    Massothérapie

     

    Demande de suivi pour rééducation périnéale :

    Incontinence urinaireIncontinence fécaleFaiblesse du plancher pelvienDouleurs vaginalesHypertonie vaginale / analeÉnurésieAnismeHyperactivité vésicaleDyssynergie / pseudo dyssynergie VSProlapsus pelvienEncoprésieSuivi de grossesse en physiothérapiePessaire (évaluation, pose et suivi)Troubles de constipationAtteinte neurologique

     

    Demande de suivi en pédiatrie :

    Retard de développementTorticolisPlagiocéphalieTrouble de la marcheAtteinte/blessure neurologiqueAtteinte/blessure musculosquelettiqueDyspraxie

    Demande de suivi spécifique à l’homme :

    Maladie de LapeyronieDysfonction érectile, enseignement des injections intra-caverneusesSyndrome prostatique douloureux chroniqueEnseignement pré-post prostatectomie

     

    Particularités à l’évaluation et résultats d'examens :

     

    Merci de diriger ce (cette) patient(e) vers la clinique Cigonia.

     

    Date :

    Signature :